جراحی به روش آندوسکوپی چگونه صورت می گیرد

آندوسكوپي در ژنيكولوژي شامل استفاده از تلسكوپ كوچكي براي مشاهده حفره صفاقي (لاپاروسكوپي) و حفره داخل رحمي (هيستروسكوپي)است.اين تكنيك ها از روشهايي كه در ابتدا جهت مقاصد تشخيصي استفاده مي شدند به سيستم هاي پيچيده اي براي انجام جراحي هاي بزرگ متحول شده اند.هدف جراحي آندوسكوپي فراهم آوردن نتايج عالي براي بيماران همراه با كاهش مدت بستري در بيمارستان تسريع در زمان بهبودي و هزينه كمتر است.اين مفهوم منجر به ايجاد اصطلاح توصيفي تحت عنوان «جراحي با حداقل تهاجم» شده است. گر چه مزاياي بعضي اعمال آندوسكوپي بوضوح نشان داده شده، در ساير زمينه ها از نظر صرفه اقتصادي و پيامدهاي دراز مدت هنوز اطلاعات كافي وجود ندارد.

لاپاروسكوپي
 

براي انجام لاپاروسكوپي مطمئن و موثر، جراح بايد به اندازه كافي در تكنيك هاي جراحي لاپاروسكوپي از جمله دانش و تجربه در مورد استفاده از ابزارهاي لاپاروسكوپي براي دستكاري بافت ها و اطلاعاتي در مورد منابع انرژي كه براي جدا كردن نسوج و دستيابي به هموستاز بكار مي روند مهارت داشته باشد.
ابزارگذاري براي لاپاروسكوپي جراحي
از آنجا كه براي عمل لاپاروسكوپي ابزارهاي تخصصي بسياري مورد نياز است، براي جلوگيري از سردرگمي استفاده از يك سيني ابتدايي لاپاروسكوپي و غير لاپاروسكوپيك كه معمولاً مورد استفاده قرار مي گيرند،مفيد است.اجزاي ابتدايي و پايه لاپاراسكوپي عبارتند از يك لاپاروسكوپ، واحد دمنده،ويدئو،منبع نور،تروكارها، قيچي ها، فورسپس ها، سوزن گيرها، شستشو دهنده و مكنده،گيره ها (staplers)، گيره هاي (clips) عروقي و جابجا كننده رحم.ابزارهاي غير لاپاروسكوپيك شامل آنهايي هستند كه براي ايجاد برش با تروكار (Scalpel)، كمك به خارجي كردن نمونه هاي نسجي (كلامپ كوخر) و بستن برش هاي حاصل از تروكار (سوزن گير،قيچي ها،رتراكتور s) بكار مي روند،ابزارهايي كه كمتر مورد استفاده قرار مي گيرند را بايد در محلي معين كه در دسترس باشند نگهداشت. مديريت اين كار بايد با يك تيم تخصصي اطاق عمل باشد.

لاپاروسكوپي
 

لاپاروسكوپ يك تلسكوپ خشك و غير قابل انعطاف به قطر 11-2 ميلي متر است كه حاوي فيبر نوري بوده كه نور را از منبع نور به حفره صفاقي منتقل مي كند (شكال1).ممكن است لاپاروسكوپ داراي يك مجرا يا كانال باشد كه از طريق آن ابزارهايي را چون فيبرليزري براي برش يا خشك كردن و يا فورسپس هاي دو قطبي براي كوتر كردن لوله ها،عبورداد.

واحد دمنده (Insufflator)
 

واحد دمنده (Insafflator) تحويل گاز كربنيك (Co2) را براي ايجاد فيزوپريتوئن به منظور ايجاد ديد بر عهده دارد. هنگامي كه دي اكسيد كربن بداخل حفره صفاق جريان دارد،مي توان شاخص ها را براي كنترل جريان و فشار تنظيم نم ود.

شكل 1: سه نمونه آندوسكوپ با اندازه هاي متفاوت که در لاپارسکوپي بکار مي روند:2ميلي متري (بالا)،5 ميلي متري (وسط)،و 10 ميلي متري (پايين ).لاپاروسکوپ 10 ميلي متري واجد يک مجراي عملي است و چشمي جداگانه دارد.

واحد ويدئو
 

اگرچه براي انجام لاپاروسكوپي ضرورت وجود واحد ويدئو بطور مطلق نيست،اين واحد به جراح اجازه مي دهد كه بجاي اينكه براي ديدن از طريق لاپاروسكوپ به جلو خم شود،بصورت مستقيم بايستد.بعلاوه به دستيار جراح و ساير كاركنان اطاق عمل اجازه مي دهد كه محوطه جراحي را ببينند. دوربين ويدئو به چشمي لاپاروسكوپ متصل شده و به مكانيسم تمركز (focus) دستي يا خودكاري مجهزاست كه فواصل كانوني متفاوتي را تنظيم مي كند. تصويرگرفته شده توسط دوربين به يك دستگاه ضبط ويدئو منتقل شده و جهت پخش تصاوير به يك نمايشگر مي رود.

منبع نور
 

براي انتقال نور به داخل حفره صفاقي يك منبع نوري ضروري است.معمولاً از يك منبع نوري گزنون استفاده مي شود كه تحت عنوان نور سرد شناخته مي شود.اين به آن معنا نيست كه انتهاي طناب نوري نمي تواند بسيار داغ شود بلكه صرفاً نشانه آن است كه نور توسط رشته هاي فيبرنوري منتقل مي شود.نبايد اجازه تماس بين انتهاي طناب نور و پوشش هاي جراحي (Drapes) يا بدن بيمار داده شود زيرا احتمال بروز سوختگي پوستي وجود دارد.

تروكارها
 

تروكارها ممكن است از جنس استيل و قابل استفاده مجدد و يا از نوع پلاستيكي و يكبار مصرف باشند (شكل2). تروكارهايي كه بطور شايعتر استفاده مي شوند بين 12-2 ميلي متر هستند.تروكارها بطور تيپيك واجد يك تروكار داخلي تيز ويك پوشش خارجي هستند.نوك تروكار ممكن است مخروطي، هرمي يا مشتمل بر تيغه هاي تيزجمع شونده پيچيده تري مثل آنچه كه در تروكارهاي يكبار مصرف وجود دارد،باشند.

ابزارهاي جراحي
 

انواع مختلفي از ابزارهاي گرفتن نسج در دسترس است.Graspors با انتهاي غير آسيب رسان را مي توان براي ساختمان هاي ظريفي چون روده و لوله هاي فالوپ استفاده كرد،درحالي كه انواع آسيب رسان (تروماتيك) بطور تيپيك براي خارج كردن نسوج و بيوپسي استفاده مي شود (شكل3). قيچي هاي اندوسكوپيك ممكن است براي برش بطريقه مكانيكي و يا الكتروسرجري استفاده شوند (شكل 4). سوزن گيرها و هل دهنده هاي گره براي بخيه زدن داخل بدني و خارج بدني در دسترس هستند.

شستشودهنده - مكنده (Irrigator-Aspirator)
 

ممكن است مايعات را بوسيله يك شستشودهنده مكنده بداخل لگن پمپ كرده و سپس خارج كرد.گسترش اين سيستمها از يك كانون ساده متصل به يك سرنگ تا سيستم هاي موتور دار با كارايي بسيار بالا براي جريانهاي سريع و پرفشار مايع متغير است.

شكل 2: انواع تروكار مورد استفاده در لاپاراسكوپي (از چپ به راست). تروكارهاي 5، 11 و12 ميلي متري و تروكار 12 ميلي متري مورد استفاده در لاپاروسكوپي باز.

شكل 3:(بالا) فورسپس بيوپسي Semm كه براي انجام بيوپسي بافتي و جدا كردن طريف نسوج بكار مي رود (دومي از بالا) نگهدارنده (Grasper) روده كه براي نگه داشتن و گرفتن روده بدون ايراد آسيب به آن استفاده مي شود.(دومي از پايين) فورسپس لوله فالوپ كه براي دستكاري و جابجايي بدون آسيب لوله هاي فالوپ بكار مي رود و (پايين) نگه دارنده،غيرآسيب رسان (Artaumatic grasp) كه براي دستكاري و جابجايي بدون آسيب نسوج مختلف استفاده مي شود.

Staplerها (گيره ها)
 

در سال 1990 براي نگه داشتن و جدا كردن نسوج استفاده از يك وسيله گرفتن (Stapling) لاپاروسكوپيك بنام Gastrointetinal Anastomosis) Endo- GIA) شروع شد (شكل 5). هنگامي كه آرواره هاي دستگاه روي نسج بستنه شوند و دسته فشرده شود،6 رديف Stapleهاي مرتب شده سه سانتيمتري در محل مستقرشده و همزمان تيغه چاقويي نسج را بريده و سه رديف staple را در هر طرف برش باقي مي گذارد.

گيرنده هاي عروقي
 

گيرنده هاي عروقي آندوسكوپيك ممكن است براي دستيابي به هموستاز درعروق خونريزي دهنده بكار روند (شكل 5). مزيت اينها،امكان استفاده از نزديكي ساختمان هاي حياتي است كه در چنين محل هايي استفاده از كوتر مي تواند منجر به صدمه حرارتي جانبي شود.اين وسايل بويژه درنشت خون از پايه هاي Endo.GIA مفيد هستند.

شكل 4:ممکن است از قيچي هاي جراحي قابل استفاده مجدد،(بالا)با قيچي هاي يکبار مصرف (پايين )استفاده شود.

ابزارهاي دستكاري و جابجايي رحم
 

تعدادي ازابزارهاي جابجايي و دستكاري رحم وجود دارد كه ممكن است در رحم يا سرويكس قرار گرفته،با جابجا كردن رحم به جلو،عقب يا طرفين دسترسي بهتر به لگن را فراهم مي كند.بسياري از اينها همچنين توانايي انجام تزريق رنگ بداخل لوله ها به منظوراثبات باز بودن لوله هاي فالوپ را دارند.

شكل 5:بالا:Endo -GIAبراي نگهداشتن و جدا کردن بافت،و پايين :Endoclipبراي دستيابي به هموستاز.

منابع انرژي در لاپاروسكوپي
 

اصطلاح پلويسكوپي (Pelviscopy) در ابتدا به منظور اشاره به استفاده از انرژي مكانيكي چون بخيه زدن براي نگه داشتن پايه هاي نسجي بزرگ و حصول هموستاز درحاليكه بطور كامل استفاده از انرژي الكتريكي خودداري مي شود،ابداع شد. عامل محرك اين روش بروزتعداد زيادي صدمات شديد الكتريكي در بيماراني بود كه تحت عقيم سازي لوله اي بوسيله روش الكتروسرجري تك قطبي قرار گرفته اند.با بهبود تكنولوژي،منابع انرژي گوناگوني جهت استفاده درجراحي آندوسكوپي در دسترس قرار گرفته است.

انرژي اندومكانيكال
 

ساده ترين روش بستن بطريقه لاپاروسكوپيك (Ligature)،استفاده از Roeder Loop است كه توسط semm براي كاربري لاپاروسكوپيك متناسب و تغيير شكل يافته شده است.اين روش بصورت يك گره از قبل بسته شده است كه برروي يك ميله هل دهنده قرار دارد كه براي راندن حلقه بخيه بدور پايه نسجي به منظور هموستاز بكار مي رود. (شكل 6). بخيه زدن لاپاروسكوپيك را مي توان براي بستن سطوح برهنه صفاقي،ترميم و انسيزيون هاي رحمي مربوط به ميومكتومي،ترميم آسيب روده يا مثانه، نگهداشتن پايه هاي بافتي در هيستركتومي لاپاروسكوپيك،و انجام يوتروپكسي رتروپوبيك بكاربرد.

شكل 6:بالاSurgiwhipکه بعنوان يک روش از قبل گره خورده جهت بخيه زدن خارج ازبدن بکار مي رود .وسط:Endoloopکه براي گرفتن و نگهداشتن يک پايه نسجي هنگامي که نياز به بخيه زدن نيست بکار مي رود .پايين :Endostitchکه براي بخيه زدن نسج با استفاده از يک سوئيچ فشاري(Toggle switch)بکار مي رود و نياز به دستکاري و استفاده از سوزن بخيه را غير ضروري مي سازد.
گره هاي لاپاروسكوپيك ممكن است درخارج از بدن (Extracorporal)، يا داخل آن (Intracorporal) (بسته)زده شوند.گره هاي خارج از بدن ممكن است شامل گره هاي منفرد يا متعدد باشد.گره هاي متعدد،گره هايي مربعي و لغزشي هستند كه با چندين بارعبورميله هدايت كننده كه بمنزله انگشت جراح است از درون پوشش تروكار به سوي عضو هدف هدايت مي شوند.گره هاي منفرد،گره هاي لغزشي اند كه مثل Roeder and Fisherman's زده شده و سپس از طريق پوشش تروكار بوسيله يكبار عبور هدايت كننده گره به سوي بافت هدايت مي شود. زدن گره هاي داخل بدني در داخل شكم بوسيله حلقه كردن نخ بخيه بدور سوزن گير لاپاروسكوپيك و با استفاده ازتكنيكي مشابه آنچه در گره با كمك وسيله (ابزار) بكار مي رود،انجام مي شود.بطوركلي محكم ترين گره هاي لاپاروسكوپيك گره مربعي مسطح داخل بدني و گره مربعي لغزشي چند مرحله اي بدني هستند. تنها گره هاي يك مرحله اي لغزشي كه استحكامي مشابه اينها دارند عبارتند از گره 4-s و گره Fisherman. اين گره هاي محكم در مواردي كه نياز به كشش مداوم بافتي وجود دارد مثل يوتروپكسي رتروپوبيك از طريق لاپاروسكوپي، توصيه مي شود.
بخيه زدن بطريقه لاپاروسكوپي نيازمند تجربه قابل توجهي در قرار دادن مطمئن سوزن در سوزن گير وزدن دقيق و درست بخيه است.براي خاتمه دادن به اين مساله Endostitch ابداع شد كه در آن سوزن از قبل مستقرشده،و بخيه در نسوجي با ضخامت تا 2 سانتيمتر،با بستن يك دسته ويك Toggle switch، زده مي شود. Endostitch ابزاري 10 ميلي متري با آرواره هايي به پهني 4 ميليمتر و طول 2 سانتيمتراست(شكل6).

الكتروسرجري (جراحي با الكتريسيته)
 

انرژي الكتروسرژيكال را مي توان براي خشك كردن و Fulguration نسج بكار برد.بسياري از مخاطرات جريان الكتريكي تك قطبي با پيشرفت هاي تكنولوژيكي مثل واحد الكتروسرژيكال عايق شده و پايش جريان برگشتي الكترو (پايش كيفي تماس) بر طرف شده است.بهرحال جراح بايد از پديده هاي ديگري چون اتصال (Coupling) مستقيم و ظرفيتي و همچنين هدايت حرارتي جانبي بدور از محل الكترود فعال آگاه باشد. اتصال ظرفيتي ممكن است اجازه انتقال 40-5% جريان عبوري را از طريق يك هادي عايق بندي شده يا «متصل» به يك هادي ديگر بدهد.الكترود فعال عايق بندي شده يك ابزار تك قطبي كه از طريق مجراي عملي لاپاراسكوپي عبور داده مي شود،مي تواند تا 40% جريانش را به لاپاروسكوپ منتقل كرده و موجب بروز صدمات پايدارالكتريكي در بافت هايي شود كه با لاپاروسكوپ در تماسند.براي كم كردن اين خطر مي توان از يك پوشش تروكار فلزي به منظور فراهم آوردن يك مسير كم مقاومت در طي ديواره شكم بطوري كه الكتريسيته بتواند بدون ايجاد صدمه به الكترود برگشتي برسد،استفاده كرد.بيشترين خطر ايجاد اتصال ظرفيتي هنگامي رخ مي دهد كه تروكارهاي «هيبريد» بكارمي رود (كانولهاي فلزي با قبضه پلاستيكي مربوط به جدارشكم).
فورسپس هاي دو قطبي با هدايت جريان بين آرواره هاي فورسپس كه به مثانه الكترودهاي فعال و برگشتي هستند.عمل مي كنند.ازاين رو حوادث مربوط به اتصال بطور كامل بر طرف مي شوند.با اين حال صدمات حرارتي جانبي در نسوج مجاور الكترود رخ مي دهد.درموردي كه ظن به آسيب روده كوچك وجود دارد بايد انجام ميني لاپاراتومي همراه با برداشتن بخش مورد ظن روده را در نظر داشت.بخاطر اينكه هميشه صدمات الكتريكي از محدوده ضايعه قابل مشاهده فراتر مي روند،اين صدمات را بايد برداشت و هرگز نبايد بطور متقاطع دوخته شوند.بعلاوه نبايد خطوط Staple را بروش الكتريكي منعقد (electrocogulate) كرد زيرا ممكن است بافت چروكيده و جمع شود كه منجر به خونريزي شده،و همچنين staple ممكن است الكتريسيته را در مسيري ناشناخته هدايت و موجب آسيب نسجي شود.

ليزر
 

واژه ليزر مخفف عبارت انگليسي «تقويت نور بوسيله انتشار خود بخودي پرتو» است. ليزرهاي جراحي كه براي كاربردهاي ژنيكولوژيك در دسترس هستند عبارتند از Co2، آرگون، پتاسيم، تيتانيل - فسفات (KPT) و نئودايميوم:ايتريوم - آلومينيوم -ياقوت (Nd-YAG).اينها توانايي تبخير، برش، و به درجات متغيري انعقاد نسوج را دارند.دراينجا نگراني در مورد سوختگي متناوب زمينه، اتصال مستقيم يا ظرفيتي، يا تقسيم و انشعاب جريان و مسير واجد كمترين مقاومت، آنچنانكه در مورد الكتروسرجري هست، وجود ندارد.
مزايا و معايبي براي استفاده از هر نوع طول موج وجود دارد. ليزر Co2 تبخير نسجي عالي ايجاد كرده و صدمه حرارتي كمي بر جاي مي گذارد. مايع شستشو دهنده نيز بعنوان يك مانع عالي براي انرژي ليزر Co2 عمل مي كند.براي جراحاني كه ترجيح مي دهند بافتها را با تماس برش دهند،ليزرهاي فيبراپتيك قابل استفاده اند، مثل فيبرهاي هم محور Nd-YAG كه با يك نوع از جنس ياقوت كمبود مصنوعي مجهز شده اند.توانايي نفوذ انرژي خام ليزر Nd-YAG از يك رسته كوارتز عبور داده شود، در داخل نسج تا 4 ميلي متر است كه بايد هنگامي كه در نزديكي حالب يا روده استفاده مي شود،مد نظر باشد.با اين حال نوك ياقوتي خروج انرژي ليزر را محدود مي كند و صدمه بافتي هنگامي كه با ياقوت برش داده مي شود،معمولاً كمتر از يك ميلي متر است.استفاده از ليزر در سالهاي اخير كاهش يافته است،كه عمدتاً بدليل هزينه بالاتر آن و نيز افزايش ايمني ساير منابع انرژي است.

چاقوي جراحي هارمونيك
 

چاقوي جراحي هارمونيك با استفاده از لرزش با سرعتي در حد 55000 دور در ثانيه بعنوان منبع انرژي، پيوندهاي هيدروژني بافت ها را شكسته،منجربه برش يا بهم آوردن عروق مي شود.چاقوي جراحي هارمونيك بصورت چاقوي نوك گرد 5 يا 10 ميلي متر،يا قيچي 10 ميلي متر در دسترس مي باشد.اين روش ممكن است انتقال انرژي حرارتي جانبي كمتري ايجاد كند،و خطر صدمات الكتريكي وجود ندارد.

(استقرار) وضعيت بيمار براي جراحي لاپاروسكوپي
 

بيماربايد برروي تخت جراحي طوري قرار داده شود كه سرين هايش برروي لبه تخت باشد تا امكان قرار دادن و استفاده از وسايل دستكاري و جابجايي داخل رحمي (intrauterine manipulator) باشد. رانهاي بيماربايد در همان سطح بدن و شكم باشند نه مثل وضعيت ليتوتومي،تا امكان آزادي حركت براي قراردادن و استفاده از ابزارهاي لاپاروسكوپيك وجود داشته باشد. ركاب ها بايد براي
نگه داشتن بخش تحتاني ساق بحد كافي و فراواني بالشتك گذاري و نرم باشند تا ضمن نگه داشتن ساق پا،ايجاد هيچ گونه فشارنقطه اي ننمايند.استفاده از ركابهايي كه بدون نياز به برداشتن پوشش بيمار (drape) قادربه بالا آمدن هستند،ارجح است،زيرا مي توان براي دستيابي راحت تر واژينال از وضعيت ليتوتومي استفاده كرد.

ورود به حفره شكم
 

ورود به حفره شكمي مي تواند در آغاز از طريق ناف و با استفاده از سوزن Veress (شكل7)،گذاشتن مستقيم تروكار،يا بروش لاپاروسكوپي باز،باشد. دو روش اول تكنيك هاي كور (Blind)جا گذاري هستند در حاليكه در روش لاپاروسكوپي باز،با ايجاد يك برش كه حدوداً به اندازه تروكاراست و با استفاده از يك چاقوي جراحي مستقيماً وارد حفره شكمي مي شوند.غالباً از اين روش هنگامي استفاده مي شود كه چسبندگي هاي زير ناف وجود داشته يا مورد ظن باشند.
هنگامي كه از سوزن Veress استفاده مي شود،درمحل ناف برش پوستي اوليه اي داده مي شود.ناف بايد بالا نگه داشته شده و تيغه و چاقو به موازات محور طولي بيماري نگه داشته شود تا از برش غير مترقبه عروق بزرگ جلوگيري شود.
متخصص بيهوشي با استفاه از كاهش فشار معده و تخليه آن بوسيله لوله معده خطر ورود اتفاقي سوزن Veress يا تروكار را بداخل معده بيش از حد متسع،كاهش خواهد داد. شكم بيمار بايد كاملاً شل باشد تا اجازه بالا نگه داشتن كافي براي قرار دادن سوزن Veress يا تروكار را بدهد.همچنين بيمار بايد برروي تخت بصورت صاف قرار داده شود،زيرا اگر ابتدا از وضعيت ترندلنبرگ استفاده شود سوزن ممكن است بيشتر از آنكه به حفره لگني هدايت شود،به عروق بزرگ نزديك شود.دربيماران لاغر،سوزن يا تروكار بايد با زاويه 45 درجه نسبت به محور قائم هدايت شود تا از عروق بزرگ دور بماند.دربيماران چاق آئورت بطور تيپيك بالاترازسطح ناف قرار داشته و بنابراين سوزن Veress يا تروكار ممكن است تا زماني كه جداره شكم بحد كافي بالا نگه داشته شده باشد،مستقيماً بصورت عمودي و با زاويه 90 درجه نسبت به محور طولي بدن بيمار وارد شود. اگر سوزن Veress بجاي آنكه اشتباهاً در فضاي پره پريتونئال (پيش صفاقي) وارد شود بطور صحيح بداخل حفره شكم وارد شود، بالا كشيدن جداره قدامي شكم موجب ايجاد فشار منفي مي گردد كه بر روي insuffator قابل مشاهده است.
هنگامي كه دميدن (insufflation) با جريان كم (سرعت جريان حدوداً يك ليتر در دقيقه) شروع شود،فشارداخل شكمي بايد كمتر از 8 ميلي متر جيوه بماند.اگر فشار داخل شكمي بيشتر از 8 ميلي متر جيوه باشد احتمال دميدن درفضاي خارج صفاقي بالاست،و مسير دستيابي به حفره شكم بايد مجدداً ارزيابي شود.
همچنين مي توان از محل هاي جايگزين براي دميدن استفاده كرد عبارتند از خط زير بغل قدامي چپ در ربع فوقاني چپ، بن بست خلفي (دوگلاس)، نماي فوقاني ناف،و حدفاصل بين ناف و سمفيز پوبيس.

قرار دادن تروكار ثانويه
 

معمولاً براي بيشتر اعمال لاپاروسكوپيك يك يا دو دريچه ثانويه كافي است كه ممكن است خارج تر از شريان اپي گاستري تحتاني يا در خط وسط و بالاي مثانه قرار داشته باشد.اندازه و تعداد تروكارها به عمل و ابزارهاي مورد استفاده بستگي دارد. ممكن است يك تروكار 5-2 ميلي متري براي جابجا كردن احشاء لگني به منظور مشاهده بهتر در لاپاروسكوپي تشخيصي بكار رود.بيشتر ابزارها به اندازه يك دريچه ي 5 ميلي متري هستند. درمورد جراحي پيشرفته لاپاروسكوپي،اگرقرار باشد ازيك Endo-GIA استفاده شود،بايد يك تروكار 12 ميلي متري را مستقركرد.قرار دادن يك سوزن نمره 22 در ديواره قدامي شكم در محلي كه قرار است تروكار وارد و مستقر شود مي تواند در تعيين مسيري ايمن بدور از شريان اپي گاستر تحتاني كمك كننده باشد تروكارهاي ثانويه بايد به طريقه اي كنترل شده و زير ديد مستقيم كار گذاشته شوند.

خارج كردن نسوج
 

قطعات كوچك بافتي ممكن است از طريق مجراي تروكار 5 ميلي متري خارج شوند، در حاليكه برداشتن
نمونه هاي متراكم و بزرگي چون ميوم مي تواند وقت گير باشد.نمونه هاي پر از مايع مثل كيست هاي تخمداني ممكن است در كيسه هاي پلاستيكي ويژه خروج نمونه قرار داده شده و سپس درحاليكه داخل كيسه هستند تخليه (درناژ) شوند تا از پاشيدن و ريختن آن جلوگيري شود (Endocatch و Endopouch II) (شكل 8).بن بست دوگلاس فراهم كننده محلي بزرگ براي خروج نمونه است.كولپوتومي خلفي ممكن است بطريقه واينال يا لاپاروسكوپيك انجام شود،به منظوربالا آوردن بن بست خلفي (كولدوساك) يك قلم اسفنجي مرطوب و لغزان (Lubricated) در فورنيكس خلفي قرار داده شده و با استفاده از ليزر،قيچي هاي يك قطبي يا چاقوي جراحي هارمونيك برشي بين رباطهاي يوتر و ساكرال داده مي شود تا به واژن در بالاي اسفنج برسد.
بطور جايگزين ممكن است بوسيله يك خرد كننده دستي يا الكترومكانيكي،قطعه قطعه كردن انجام شود.بطوركلي اگر نمونه از لگن جدا شده است،قطعه قطعه كردن نبايد بوسيله كوتر تك قطبي انجام شود،چون نمونه تنها هنگامي اتصال الكتريكي خواهد داشت كه در تماس با ساير نسوج باشد.

درمان لاپاروسكوپيك توده هاي آدنكسال
 

نقش لاپاروسكوپي در ارزيابي و درمان توده هاي آدنكسال هنوز مورد مناقشه است. مساله در تعيين قبل از عمل اينكه چه توده هايي به احتمال بيشتر خوش خيم هستند، شناسايي و درمان بدخيمي در حين عمل، و دانستن اثرريخته شدن قبل از عمل توده آدنكسال نمي تواند بدخيمي را بطور تضميني رد كند.با اين حال در اكثريت موارد اگر بررسي كافي صورت گرفته باشد ظن قوي وجود خواهد داشت. اگر بدخيمي يافت شود،جراح بايد آماده انجام عمل جراحي مناسب به منظور مرحله بندي باشد.
اثر پارگي نئوپلاسم تخمداني در حين عمل بر پيش آگهي،موضوعي در هم ريخته است. در سال 1973، Webb و همكارانش پيش آگهي بدي را پس از پاشيده شدن تومور گزارش كردند.با اين حال با استفاده از تحليل چند متغيري،اطلاعات جديد اين يافته را تاييد نمي كند.Dembo و همكارانش 519 بيمار مبتلا به مرحله I سرطان اپي تليالي تخمدان را مورد مطالعه قرار دادند و دريافتند كه تنها عواملي كه بر ميزان عود موثرند درجه تومور،وجود چسبندگي هاي متراكم،و حجم بالاي آسيت،مي باشند. پارگي حين عمل اثر منفي بر پيش آگهي نداشته است. Sainz de la Cuesta و همكارانش پيش آگهي بدي را دربيماراني كه پارگي حين عمل داشتند گزارش كردند اما اعتراف كردند كه تفاوت در بقاي بيماران ارزش آماري ندارد.
هنگامي كه لاپاروسكوپي جهت ارزيابي يك توده آدنكسال انجام مي شود بايد شستشوي صفاق با استفاده از يك شستشو دهنده - مكنده انجام شود.لگن و بخش فوقاني شكم جهت يافتن هرگونه نشانه اي از متاستاز بايد مورد مشاهده قرار گرفته و هردو تخمدان از نظر اختلالات سطحي مورد معاينه قرار گيرند.هدف لاپاروسكوپي رد كردن سرطان،و درمان پاتولوژي خوش خيم آدنكسال بطريقه اي مناسب است.در صورت مواجهه با سرطان بلافاصله بايد لاپاراتومي انجام شود.اگر نشانه واضحي از بدخيمي در مشاهده وجود نداشته باشد، باز هم تشخيص بافتي براي رد كردن سرطان ضروري است.هرنمونه اي كه در مشاهده كلي بوضوح خوش خيم نباشد بايد براي برش منجمد ارسال شود.

تكنيك سالپنگواووفوركتومي
 

تكنيك هاي برداشتن آدنكس شامل استفاده از بستن حلقه اي (loop ligature)،بخيه زدن،الكتروكوتريك قطبي و دو قطبي، و Staple است.حالب را بايد شناسايي كرد؛ اين كار براحتي با مشاهده اطراف محل دو شاخه شدن شريان ايلياك مشترك انجام مي شود.اگرنتوان آن را مستقيماً مشاهده نمود،ممكن است با تشريح و يا با قرار دادن يك stent در آن بطريقه سيستوسكوپي آن را مشخص كرد.رباط اينفاند يبولوپلويك چه با الكتروكوتري و يا stapler گرفته
شود،بايد آن را تحت كشش نگهداشت تا از حالب و ديواره هاي طرفي لگن دور بماند. اگر وسيله stapling بكار رود، يك يا دو بار استفاده از آن مي تواند رباط آويزان كننده تخمدان را تشريح (dissect) كند، و يك Endo-GIA منفرد يا انعقاد بوسيله فورسپس دو قطبي براي تكميل عمل كافي خواهد بود.

آسپيراسيون كيست تخمداني و سيستكتومي
 

آسپيراسيون كيست تخمداني و سيستكتومي متعاقب آن در بيماران يائسه با يافته هاي كم خطر قبل ازعمل با موفقيت انجام شده است.با اين حال دراين گروه عمل سالپنگواووفوركتومي گزينه بهتري است. بخاطراينكه عملكرد تخمداني متوقف شده است،بايد بدخيمي را رد كرد. دربيماران سنين باروري معمولاً براي حفظ عملكرد تخمدان،دربيماران سنين باروري معمولاً براي حفظ عملكرد تخمدان،سيستكتومي تخمداني انجام مي شود.بيشتركيست هاي خوش خيم تخمدان به راحتي از بافت طبيعي تخمداني اطرافشان جدا مي شوند و صفحه جدا كننده خوبي دارند.
برداشتن كيست هاي خيلي بزرگ از طريق لاپاروسكوپي ممكن است مشكل باشد،و هنگامي كه اندازه آنها به بيش از 10 سانتيمتر مي رسد،جراح بايد بنا به مصلحت لاپاروسكوپي را در نظر داشته باشد.براي انجام آسپيراسيون كيست و سيستكتومي متعاقب آن، تخمدان بايد متحرك باشد. در صورتي كه بخواهند اول كيست را آسپيره كنند ممكن است يك سوزن نمره 20 نخاعي را از طريق جداره شكم عبورداده،يا يك كانول 5 ميلي متري از طريق مجراي لاپاروسكوپ بكار رود.پس از آسپيراسيون، برشي بر روي كيست تا روي كپسول داده مي شود.لبه هاي ديواره كيست و تخمدان توسط فورسپس هاي نگهدارنده محكمي گرفته مي شود.ازاين كشش و كشش متقابل براي جدا كردن كيست ازتخمدان استفاده مي شود.
سپس نمونه بوسيله يكي از روشهايي كه در بخش خروج نسج ذكرشده،خارج مي شود. اگر سطوح برهنه تخمدان نزديكي قابل قبول و مناسبي داشته باشند.نيازبه بخيه زدن وجود ندارد.اگراختلاف و فاصله عمده اي وجود داشته و نظر جراح بر لزوم ترميم تخمدان است،مي توان از بخيه 6/0 قابل جذب براي به هم رساندن استروما استفاده كرد. پرهيز از بخيه زدن قشر تخمدان ممكن است احتمال ايجاد چسبندگي را كم كند.

هيستركتومي واژينال كمك شده توسط لاپاروسكوپي
 

در نظراست هيستركتومي واژينال با كمك لاپاروسكوپي (LAVH)،هيستركتومي شكمي را به يك روش واژينال تبديل كند، چون مزيت تهاجم كمتر را در بيماراني كه از هر نظرديگري كانديد عمل هيستركتومي شكمي هستند دارد.
بعضي دلايل انجام LAVH عبارتند از نياز به انجام جراحي ديگري درحفره شكم مثل رها كردن چسبندگي ها،برداشتن اندومتريوز،يا ارزيابي و برداشت يك توده آدنكسال،اگرچه برداشتن تخمدانها معمولاً مي توان بطريقه واژينال انجام داد،استفاده از لاپاروسكوپ ممكن است در بعضي موارد كمك كننده باشد.اگرهيستركتومي واژينال را بتوان در غياب يك انديكاسيون براي هيستركتومي شكمي انجام داد،اين روش انتخابي است و نياز به كمك لاپاروسكوپي نيست summitt و همكارانش در يك كارآزمايي اتفاقي (Randomized)، نشان دادند كه LAVH از نظر بهبودي مزيتي بر هيستركتومي واژينال نداشته و بطور قابل ملاحظه اي پرهزينه تر است. هيستركتومي واژينال و LAVH در مقايسه با هيستركتومي شكمي زمان بهبودي كوتاهتري دارند،گرچه مطالعات مزايايي را در زمينه ترخيص سريعتر بيماران از بيمارستان و زمان بهبودي در LAVH در مقايسه با هيستركتومي شكمي نشان داده اند،هزينه داخل بيمارستاني همراه با LAVH معمولاً منجر به افزايش هزينه كلي مي شود كه عمدتاً بدليل ابزار گذاري گران قيمت اضافي است.
تنوع زيادي در تكنيك هاي LAVH وجود دارد كه از يك مشاهده ساده حفره صفاقي و سپس انجام هيستركتومي واژينال،تا انجام يك هيستركتومي كاملاً لاپاروسكوپيك بدون رويكرد واژينال متغير است.بطور شايعتري لاپاروسكوپ براي كمك به برداشتن آدنكس يا جدا كردن بخش فوقاني رحم تا سطح بلافاصله بالا يا پايين شريان رحمي،بكار مي رود.
هنگامي كه از stapleهاي Endo-GIA استفاده مي شود، دو دريچه جانبي 12 ميلي متري علاوه بر دريچه نافي تعبيه مي شود. براي برداشتن تخمدانها ابتدا بايد حالب در پشت صفاق شناسايي و مشخص كرد،يا ممكن است آن را با تشريح يافت.سپس Endo-GIA در عرض رباط
اينفانديبولوپلوپك قرار داده مي شود.قبل از شليك Staple براي اطمينان از عدم درگيري اعضاء حياتي،بايد دو سوي Endo-GIA را مشاهده كرد.ممكن است از Endo-GIA اضافي تا رسيدن به سطح شريان رحمي استفاده كرد.بدليل اينكه Endo-GIA يك سانتيمتر پهنا دارد دوري گزيدن از شريان رحمي توصيه شده است. در بعضي موارد فاصله نزديكي بين شريان رحمي و حالب وجود دارد،و خط Staple حاصل از Endo-GIA هميشه هموستاتيك نيست و ممكن است نيازمند گيره هاي عروقي اضافي در نزديكي حالب باشد، صفاق مثانه ممكن است توسط قيچي هاي لاپاروسكوپيك جدا شود،سپس وضعيت بيمار به شكل ليتوتومي براي انجام بخش واژينال تغيير مي يابد.درانتهاي عمل،بايد حفره لگني را براي اطمينان از هموستاز مشاهده كرد. نهايتاً به منظورجلوگيري از عارضه فتق دريچه هاي جانبي 12 ميلي متري در سطح فاسيا بسته مي شود.

درد لگني و نقش لاپاروسكوپي
 

شايعترين انديكاسيون و گزارش شده لاپاروسكوپي،درد لگني است.Pent تنها در 53% بيماران مبتلا به درد مزمن لگني، پاتولوژي يافت، و Laundberg و همكارانش در 60% موارد پاتولوژي يافتند. در يك بررسي به سال 1993، Howard نقش لاپاروسكوپي را در تشخيص و درمان درد مزمن لگن آزمود.او دريافت كه عليرغم استفاده شايع، كمتر از 50% از بيماران پس از لاپاروسكوپي بهبود مي يابند.بطور واضح لاپاروسكوپي مشكل تشخيص و درمان درد مزمن لگني را حل نكرده است.

آندومتريوز
 

اگر چه اندومتريوز بصورت نقاط آبي تيره «باروت سوخته» توصيف شده است، ممكن است همچنين بصورت ضايعات سياه، سفيد،قرمز،قهوه اي مايل به زرد، و شفاف باشد.براي مشاهده بهتر اين ضايعات،بايد ضمن ايجاد وضعيت ترندلنبرگ و بكار بردن ابزار جابجايي رحم از دو دريچه يا بيشتر استفاده كرد. اگر تنها يافته آندومتريوز ضايعات تيپيك يا ظريف و جزيي باشد،بايد انجام بيوپسي جهت تشخيص بافتي مد نظر باشد.
آيا لاپاروسكوپي در درمان محافظه كارانه آندومتريوز شديد بر لاپاروتومي ارجح است؟در مروري بر 14 مطالعه كه از لاپاراتومي بعنوان روش محافظه كارانه درمان آندومتريوز شديد استفاده شده و نيز 15 مطالعه كه درمان بوسيله جراحي لاپاروسكوپيك انجام شده (جدول 1) اين نتيجه حاصل شد كه هنوز اطلاعات كافي براي مقايسه قابل اعتماد بين نتايج لاپاراتومي و لاپاروسكوپي از نظر موربيديتي،ميزان حاملگي،برطرف شدن درد و عود،وجود ندارد،درمان لاپاروسكوپيك آندومتريوز شديد نبايد ملايم باشد.برداشتن آندومتريوز ارتشاح يافته دركولدوساك گزارش شده است،اما بايد توسط جراحان آندوسكوپيك ماهر انجام شود.

عصب زدايي (Denevation) لاپاراسكوپيك
 

بعنوان شاهدي بر تاثير نوركتومي پره ساكرال،اغلب به گزارش Tjaden و همكارانش اشاره مي شود.اين مولفين گزاش كرده بودند كه در 4 بيماري كه بطور تصادفي براي لاپاراتومي به همراه برداشتن آندومتريوز و نوركتومي پره ساكرال انتخاب شده بودند درد مياني (خط وسط) بر طرف شده،درحالي كه هيچ يك از 4 بيماري كه تنها برداشتن آندومتريوز داشتند بهبود نيافتند.متأسفانه اين تحقيق بوسيله Institutional Review Board كه اعلام كرده بودند اين يافته هاي اوليه ارائه دهنده آن است كه دور نگهداشتن بيماران از فوائد نوركتومي پره ساكرال غير اخلاقي است در آن مرحله متوقف شد.
11 مورد از 13 بيمار بعدي كه بصورت غير تصادفي انتخاب شده بودند و برايشان نوركتومي پره ساكرال انجام شده بود بهبودي را تجربه كردند.هيچيك از 9 بيماري كه نوركتومي پره ساكرال نشده بودند بهبود نيافتند.مواردي با ميزان موفقيت 97-70% گزارش شده است.چند مورد كارآزمايي آينده نگر تصادفي نيز گزارش شده است.طي يك گزارش توسط Candini و همكارانش در مورد 71بيمار، نشان داده شد كه كاهش قابل توجهي در جزء مياني درد قاعدگي ايجاد شده ولي تفاوت آماري قابل توجهي در شيوع و شدت ديسمنوره،درد لگن،و ديس پارونيا وجود ندارد،نوركتومي پره ساكرال از طريق لاپاروسكوپي پيشرفته آموزش ديده و با اين عمل آشنايي كافي دارند انجام شود.اين عمل عصب زدايي بايد براي بيماراني در نظر گرفته شود كه داراي ديسمنوره قابل ملاحظه و مقاوم به درمانهاي محافظه كارانه مناسب باشند.

جدول 1:جراحي محافظه کارانه در برابر درمان صبر و انتظار در آندومتريوز

0/0 95 CI (
2/2(4و2/1) 4/0(6/1 و10 /0) 9/3(4/9و6/1) 9/27(497 و6/1)	تمام بيماران اندومتريوز خفيف اندومتريوز متوسط آندومتريوز شديد

مطالعات مشاهده اي در مورد عصب زدايي يوتروساكرال بروش لاپاروسكوپيك (LUNA) كه در زمان درمان لاپاروسكوپيك آندومتريوز انجام شده است با 92-72% احساس بهبودي ديسمنوره،نشان دهنده ميزان توفيقي مشابه با آن دسته از بيماران است كه تنها تحت درمان آندومتريوز قرار گرفته اند.بنظر مي رسد عمل LUNA تنها بهبودي نسبي و گذرايي در درد لگني ايجاد كرده و همراه با عوارض جدي است، بنابراين اين روش بجز در شرايط غير معمول (فوق العاده) توصيه نمي شود.

عقيم سازي لوله اي
 

روشهاي متعددي براي عقيم سازي لوله اي به روش لاپاروسكوپيك براي هر بخش خاص از لوله طراحي شده است.دانستن اين روشها و بخش لوله اي مرتبط با آن بسيار مهم است،زيرا با انحراف از روشهاي استاندارد با ميزان شكست بالاتري همراه است.دراغلب عقيم سازي هايي كه امروزه با الكتروكوترانجام مي شود،از وسايل دو قطبي بيشتر از تك قطبي استفاده مي شود.(شكل9).
اصول كليدي در الكتروكوتري دو قطبي عبارتند از استفاده از اجزاي الكتروسرژيكال متناسب،گرفتن بخش مياني لوله در قسمت مقعر فورسپس كوتر به نحوي كه انبر منقار اردكي عروق مشروب كننده كه ازدرون مزوسالپنكس عبور مي كنند را كوتريزه كند،كواگولاسيون سه ناحيه مجاور هم با انرژي 25 وات(حداقل 3cm) تا هنگامي كه آمپرسنج قطع جريان را اثبات كند،دوري گزيدن از ناحيه شاخي لوله (Cornual region) (كه واجد عروق بيشتر بوده و احتمال بروز فيستول بيشتري دارد)،و پرهيز از تماس با هر بافت ديگري است.

گره پلاستيكي تقويت شده با فنر Hulka-Clemmens را بايد 2 الي 3 سانتي متر ديستال به محل اتصال رحم ولوله فالوپ،با زاويه 90 درجه با قسمت تنگه اي (Isthmic)آن و بصورت عمود بكار برد. پس از اينكه گيره قرار داده شد،بايد لوله را براي اطمينان از اينكه گيره تمامي لوله را پوشانده مورد معاينه قرار داد. اگر گيره به درستي مستقر نشده باشد، ممكن است گيره دومي گذاشته شود.امروزه با تأييد اخير FDA،گيره تيتانيومي با پوشش سيليكون در دسترس است.گيره Filshie در محل تنگي پروگزيمال لوله در 2 تا 3 سانتي متري شاخ رحم بصورت قائم قرار داده مي شود. براي اطمينان از اينكه لوله كاملاً پوشيده شده است بايد بخش فلزي اپليكاتور از وراء مزوسالپنكس مشاهده شود.اين روشها اين مزيت را دارند كه در بيماراني كه مايل به آناستوموز لوله اي هستند تخريب كمتري در لوله ايجاد مي كند.حلقه فالوپ برروي ناحيه آمپرلر لوله فالوپ قرار مي گيرد. لوله گرفته شد و بداخل سيلندر اپليكاتور كشيده مي شود.اپليكاتور را بايد براي كم كردن هرگونه كشش كه ممكن است به خونريزي بيانجامد به لوله نزديك كرد.پس از كارگذاشتن حلقه لوله،بخش حلقه اي و دسته شده لوله بايد 2-1 سانتي بوده و دور مجراي لوله اي كامل داشته باشد.
توسط انجمن منتقدين عقيم سازي (CREST) در امريكا،مطالعه آينده نگر Cohort در 9 مركز طبي انجام شد كه طي آن 10685 زن به مدت 8 تا 14 سال پيگيري شده بودند، مشخص شد كه ميزان شكست بسياري از روشهاي عقيم سازي لوله اي بيش از آن چيزي است كه مورد انتظار بوده است.اين مطالعه نشان داد كه طي 5 سال پس ازعقيم سازي، 1% زنان حامله خواهند شد.كمترين احتمال حاملگي طي 10 سال،پس از روشهاي سالپنژكتومي پارسيل پس از زايمان و كوآگولاسيون يك قطبي ديده مي شود.بيشترين ميزان شكست 10 ساله، درروش گيره Hulka-Clemmens گزارش شده است (36/5 در هر 1000 عمل).

حاملگي نابجا
 

گرچه درمان لاپاروسكوپيك حاملگي نابجا بينش از سايراعمال لاپاروسكوپيك مورد مطالعه قرار گرفته است.
بيشتر شواهد مساعدي كه درمان لاپاروسكوپي حاملگي نابجا را مورد تأييد و تقويت قرار داده اند، حاصل مطالعات توصيفي،موردي-شاهدي، و Cohort بوده است.يك RCT (كارآزمايي كنترل شده تصادفي) با 60 بيمار (30 نفر در هرگروه) كه در آن لاپاراتومي با لاپاروسكوپي مقايسه شده،مدت زمان باقي ماندن كمتر و ميزان بهبودي سريعتر را در گروهي كه به روش لاپاروسكوپيك درمان شده بودند، نشان داد.با اين حال براي نشان دادن 50% كاهش در موربيديتي (ناتواني) (با 0/05>P) ويك Power 80 درصدي ، 948بيمار مورد نياز خواهد بود.

تكنيك سالپنژكتومي خطي براي حاملگي نابجا
 

براي به حداقل رساندن خونريزي،ممكن است 5cc محلول رقيق شده وازوپرسين (20 واحد در 100 ميلي ليترسالين) را توسط يك سوزن نمره 21 نخاعي يا سوزن لاپاروسكوپيك بداخل مزوسالپنكس درزير حاملگي نابجا و نيز بر روي سطح آنتي مزانتريك لوله تزريق كرد. سپس با يك ميكروالكترود يا ليزر برشي 1 تا 2 سانتي متري برروي سطح آنتي مزانتريك و در نازك ترين بخش لوله برآمده شده ايجاد مي شود.درحالي كه برش از طريق دريچه طرف مقابل در حال انجام است،با كشيدن ملايم توسط يك فورسپس غير آسيب رسان (artaumatic) مي توان به بهترين وجه به لوله فالوپ وارد شد. محصولات نابجا معمولاً به راحتي و بوسيله تشريح با آب (Hydrodissection) از جاي خود خارج مي شوند يا ممكن است توسط فورسپس هاي لاپاروسكوپيك برداشته شوند.اگردرمحل لانه گزيني خونريزي تداوم يابد،بايد توسط يك فورسپس ظريف دو قطبي (microbipllar)،الكترود سوزني، يا پرتو غيرمتمركز ليزر به ملايمت كوتريزه شود.

ميومكتومي لاپاروسكوپيك
 

ميومكتومي لاپاروسكوپيك بدليل اينكه براي بخيه زدن مناسب نقص حاصله در رحم نيازبه مهارت تخصصي دارد يكي ازاعمال جراحي مشكل توسط لاپاروسكوپي قلمداد مي شود.هيچ كنترانديكاسيون مطلقي از نظر اندازه ميوم براي روش لاپاروسكوپي وجود ندارد،زيرا نتايج عمل تا حد زيادي به انجام دهنده آن بستگي دارد.برداشتن فيبروئيدهاي بزرگ پايه دار (8 تا 10 سانتيمتري) كاملاً آسان است اما ممكن است براي قطعه قطعه كردن شان بطريقه دستي وقت زيادي صرف شود.ازسوي ديگر،برداشتن فيبروئيدهاي بزرگ داخل جداري ممكن است حتي توسط متخصصين جراحي لاپاروسكوپي 4 ساعت طول بكشد. بيشتر گزارشات ميومكتومي لاپاروسكوپيك محدود به مواردي هستند كه با روش باز مقايسه نشده اند علاوه بر آن در اين دسته مطالعات درمان فيبروئيدهاي بزرگ داخل جداري كه برداشتن شان مي تواند كاملاً كسالت آورباشد،جدا نشده است. اخيراً Stringer و همكارانش تجارب شان در مورد ميومكتومي باز (به تعداد 49 مورد بين 1995-1983) و ميومكتومي لاپاروسكوپيك (49 مورد بين 1995-1993) را بصورت گذشته نگر مقايسه كردند.ميانگين مدت حضور در اطاق عمل در گروه لاپاروسكوپيك بطور قابل توجهي بيشتر بود،با اين وجود،ميانگين روزهاي حضور در بيمارستان،ميانگين ميزان خون از دست رفته،و عوارض پس از عمل به طور قابل توجهي در گروه لاپاروسكوپيك كمتر بود.تفاوت آماري در هزينه ها وجود نداشت.اندازه رحم در گروه هايي كه تحت عمل باز قرار گرفته بودند 12 تا 14 هفته، و در مقابل در گروه لاپاروسكوپيك 11-9 هفته بود.تا امروز اطلاعاتي كافي مبني بر اثرات دراز مدت اين گونه ترميم ها بر حاملگي بعدي در دست نيست.

آويختن سرويكس (Culposuspension) به روش لاپاروسكوپيك
 

تا امروز،بيشتر اطلاعات مربوط به كارآيي و ايمني يوتروپكسي لاپاروسكوپيك از مواري بدست آمده كه پيگيري محدودي داشته اند. هيچ گونه اطلاعاتي راجع به پيگيري 5 ساله براي مقايسه اين روش با روشهاي باز متداول وجود ندارد. در سال 1993،Liu نتايج 58 مورد از يوتروپكسي Burch تعديل شده براي لاپاروسكوپي را گزارش كرد.ميزان موفقيت او در پيگيري 6 تا 22 ماهه،95% بود.ميانگين حضور دراطاق عمل (غير ازاعمال جراحي لاپاروسكوپيك و واژينال همراه)، 73 دقيقه با ميزان خون از دست رفته تخميني در حد 50 ميلي ليتر بود. ميانگين حضور در بيمارستان 1/2 روز بود،و در 2 بيمار آسيب به مثانه ايجاد شده بود (8/5%).در سير بيمار تشخيص ناپايداري دترسور (Detrusor Instability) پس از عمل گذاشته شد كه به
خوبي به درمان طبي پاسخ داد.
Liu،گروهش را تا 1994 اضافه كرد تا به مجموع 132 بيمار رسيد كه 127(96%) بيمار از جراحي راضي بودند.در زمان جمع آوري اطلاعات (آگوست 1993) 55 بيمار به مدت 1تا 2 سال پيگيري شده بودند،اما تنها 10 بيمار براي مدت بيش از 2 سال تحت پيگيري بودند.اين اطلاعات پيشنهاد دهنده آن است كه در دستان يك جراح لاپاروسكوپيك با تجربه،نتايج باليني كوتاه مدت عمل لاپاروسكوپيك Burch كاملاً خوب است.
Polascik و همكارانش 22 بيمار را كه تحت يوتروپكسي متداول (12مورد)و Burch (10 مورد) قرار گرفته بودند را بصورت مطالعه اي موردي شاهدي گزارش كردند. درگروه لاپاروسكوپيك به ازاي ميانگين پيگيري حدود 20/8 ماه 10 نفر از نظر بي اختياري حاصل از فشاري (stress incontinence) بطور موفقيت آميزي درمان شدند.از10 نفر بيمار گروه عمل باز،تنها 7 نفر (70%) بهبود يافتند كه ميانگين پيگيري در حد 35/6 ماه داشتند.انجام روش لاپاروسكوپيك در حد 35/6 ماه داشتند.انجام روش لاپاروسكوپيك بطور متوسط 1/5 ساعت بيشتر طول كشيده (0/01>P) اما به ضد درد كمتري پس از عمل نياز داشتند (0/01>P) و بطور قابل توجهي مانده در بيمارستان كاهش يافته بود (1/9 روز در مقابل 4/9روز).اگرچه بنظر مي رسد اين نتايج مشوق انجام عمل لاپاروسكوپيك Burch باشد، ميانگين مدت پيگيري بين دو گروه كاملاً غير مشابه و اندازه نمونه براي استخراج نتايج قطعي از نظر اثر بخشي خيلي كم است.
Burton در سال 1994 در International Continence Society اطلاعاتي را از يك كارآزمايي تصادفي باليني با 60 زن ارائه داد كه اين دو تكنيك را مقايسه مي كرد. ميانگين تعداد دفعات نشت ادرار در 24 ساعت در گروهي كه تحت عمل باز قرار گرفته بودند، 2 بار و در گروه لاپاروسكوپيك 6 بار بود (0/05>P).درحال حاضر براي مقايسه بهتر اين دو روش حداقل يك كارآزمايي باليني تصادفي درچند مركز در حال انجام است.

لاپاروسكوپي در مطب و ميكرولاپاروسكوپي
 

لاپاروسكوپي درمطب بيانگر استفاده از لاپاروسكوپي در شرايط غير بيمارستان، با استفاده از آرام بخش در حين هشياري بيمار (Conscious Sedation) (آرامبخشي داخل وريدي) و بي حسي موضعي بدون همراهي يك متخصص بيهوشي است. ميكرولاپاروسكوپي بيانگر استفاده از ابزار گذاري 3-2 ميلي متري است، اما ممكن است با استفاده از آرامبخشي در حين هوشياري يا بيهوشي عمومي انجام شود بي حسي موضعي و آرامبخشي در حين هشياري از مدتها قبل براي بستن لوله ها (T.L) استفاده مي شد. استفاده از ابزارهاي ميكرولاپاروسكوپي به انجام لاپاروسكوپي در وضعيت آرامبخشي حين هشياري در مطب به منظور تعيين جزء به جزء علت درد (Pain mapping) در بيماران مبتلا به درد لگني، مزمن، كمك كرده است. اين كار ممكن است در بيماران مبتلا به درد مزمن لگني با علت نامشخصي مفيد باشد، زيرا بيمار را قادر مي سازد تا در بررسي لگن، هنگامي كه كانون دردناك جستجو مي شود، مشاركت كند. بخاطر اينكه اين روش نسبتاً جديد است،اثرات تعيين جزء به جزء علت درد از نظر نتايج بلند مدت بررسي نشده است.

هيستروسكوپي
 

هيستروسكوپي اولين بار توسط Pantaleoni با استفاده از سيستوسكوپي تطبيق داده شده انجام شد. همچنانكه عدسيها و منابع نوري متكامل مي شوند، هيستروسكوپ براي نشاندادن حفره آندومتر و دهانه لوله هاي رحم بكار گرفته شد. براي برداشتن ميوم هاي زير مخاطي، برداشتن ديواره ها و چسبندگي هاي (synechia) رحمي،عقيم سازي، كاناليزه كردن و مشاهده لوله هاي فالوپ و از بين بردن (ablation) آندومتر در درمان DUB استفاده مي شود.امرزوه بطور رايج از هيستروسكوپي به همراه ديلاتاسيون و كورتاژ،جهت پرهيز از انجام يك اقدام كوركورانه،استفاده مي شود.

قرار دادن ابزار (ابزارگذاري)
 

هيستروسكوپهاي خشك و قابل انعطاف را بر اساس سيستوسكوپ ها و آندوسكوپ هاي گوارشي ساخته اند.بسته به استفاده از آنها براي مقاصد تشخيصي يا جراحي، قطر خارجي آنها بين 2-10 ميلي متر متغير است. هيستروسكوپ هاي خشك (Rigid) تشخيصي از دو قطعه،تلسكوپ و پوشش خارجي،تشكيل مي شوند.انواع تلسكوپ هيستروسكوپي خشك، با زاويه ديد بين صفر تا 70 درجه در
دسترس هستند.پوشش خارجي براي تزريق يك ماده متسع كننده بكار مي رود هيستروسكوپ جراحي از سه جزء تشكيل شده است: تلسكوپ جزء عمل كننده،و پوشش خارجي (شكل 10).
جزء عمل كننده قابليت جاي دادن يك الكترود غلتكي،حلقه اي،يا تبخيركننده را دارد (شكل 11).ممكن است نيروي اين اجزاء توسط الكتريسيته تامين شود،اين تجهيزات،ابزارهايي تك قطبي محسوب مي شوند.همچنين ممكن است ليزرهاي آرگون، Nd-YAg، و KTP نيز از درون كانال جراحي (جزءعمل كننده) عبور داده شوند. علاوه بر آن ابزارهاي ديگري چون Grasperها و قيچي ها،كه نياز به الكتريسته ندارند را نيز مي توان از درون كانال جراحي عبور داد.همچنين منبع نور نيز مورد نياز بوده و نمايشگر ويدئو در دسترس است. مجاري جداگانه اي براي جريانه هاي ورودي و خروجي در دسترس است،لذا مي توان مايع را به صورت مداوم و به منظور ديد بهتر تعويض كرد. شكل 11:(بالا)الکترود حلقه اي مستقيم براي جدا کردن چسبندگي ها و ديواره هاي رحمي،(وسط)الکترود غلتکي براي تراشيدن و از ميان بردن اندومتر بکار مي رود .(پايين)الکترود حلقه اي خميده که براي برداشتن ميوم يا اندومتر بکار مي رود.

درمقابل هيستروسكوپ خشك چند پوششي، هيستروسكوپ انعطاف پذير تنها واجد يك جزء قابل هدايت است.انتهاي ديستال قابليت برگشتن 130 الي 160 درجه را دارد. قطر خارجي آن معمولاً بين 3/5 تا 5 ميلي متر بوده و يك كانال يك ميلي متري براي تزريق ماده متسع كننده دارد.

ماده متسع كننده
 

استفاده از يك ماده متسع كننده،حفره رحم را از يك فضاي بالقوه تبديل به فضايي مي كند كه ارائه دهنده منظره وسيعي (همه جانبه اي)ازآندومتراست.بسته به سليقه جراح و شرايط عمل چندين ماده در دسترس است.براي هيستروسكوپي تشخيصي در مطب كه معمولاً مدت كوتاهي طول مي كشد،مشخصاً از دي اكسيد كربن، نرمال سالين، يا رينگرلاكتات استفاده مي شود.ازمحلولهاي غير الكتروليتي اغلب براي موارد جراحي كه در اطاق عمل صورت مي گيرد،استفاده مي گردد.

گاز
 

مزيت دي اكسيد كربن ايجاد انتشار كمتر بدون وجود مايع براي تجمع است و ديد و ايمني عالي فراهم مي كند.استفاده از دستگاه دمنده هيستروسكوپي (بجاي نوع لاپاروسكوپيك) كه فشارآن روي 100 ميلي متر جيوه و سرعت جريان كمتر از 100 ميلي ليتر در دقيقه به منظور جلوگيري از عارضه آمبولي دي اكسيد كربن است، از اهميت خاصي برخورداراست.معايب دي اكسيد كربن شامل تجمع حباب هاي گاز و خونريزي است كه ممكن است ديد را مختل نمايد.همچنين استفاده از دي اكسيد كربن براي كاربرد ليزر Nd-YAG ناسازگار است.

محلول هاي الكتروليتي با ويسكوزيته پايين
 

نرمال سالين و رينگر لاكتات بطور معمول جهت مقاصد تشخيصي بكار مي روند. مزيت آنها ارزاني و سهولت دسترسي است.با اين وجود چون حاوي الكتروليت هستند نبايد به همراه الكترودهاي تك قطبي بكار روند.اخيراً سيستمي براي استفاده از الكتريسيته همراه با نرمال سالين طراحي شده كه ورقه قابل اتصالي دارد كه بعنوان الكترود برگشت عمل مي كند.اين وسيله به اميد كاهش خطر
هيپرناترمي ساخته شده است.

محلول هاي غيرالكتروليتي با ويسكوزيته پايين
 

معمولاً گليسين 1/5% و سوربيتول 3% هستند و قابليت استفاده ايمن ازالكتريسيته را دارند بهرحال چون اينها محلول هايي هيپوتونيك (كم غلظت) هستند،خطر ايجاد هيپوناترمي را به همراه دارند.آنها به سهولت با خون مخلوط مي شوند كه در مواجهه با خونريزي مي تواند مختل كننده ديد باشد.بعلاوه هنگامي كه گليسين بداخل گردش خون جذب شود،به آمونيوم و نهايتاً اوره متابوليزه مي شود.ممكن است بيماران با اختلال عملكرد كبدي در معرض خطر مسموميت با آمونياك و بيماران با اختلال كليوي در خطر مسموميت با اوره قرار گيرند.شايعترين مشكل،ادم ريوي است.

محلول هاي با ويسكوزيته بالا
 

Hyskon(محلول 32% دكستران 70 در دكستروز) يك محلول غيرالكتروليتي است كه با خون مخلوط نمي شود.به اين دليل واجد كيفيت ديد عالي و قابليت استفاده از الكتريسيته است.معايب آن احتمال آلوده كردن وسايل و مدت زمان طولاني جهت پاك شدن آن است.اگرهيستروسكوپ بقدر كافي پاك نشود،ممكن است مجراي آن با سفت شدن Hyskon، مسدود شود.ازآنجا كه Hyskon افزاينده حجم پلاسما درحد قابل توجهي است.جذب داخل عروقي آن مي تواند به عوارض جدي هيپوناترمي بيانجامد،خصوصيات اسموتيك Hyskon حجم پلاسما را به نسبت 1 به 8 افزايش مي دهد. Hyskon همچنين بر پلاكتها، فاكتور بيماري فون ويلبراند را تقليد كند. واكنشهاي آنافيلاكتوئيد نادراما قابل توجهي نيز گزارش شده است.به منظورجلوگيري از افزايش حجم مايعات (اضافه بار مايع) اعمال جراحي را بايد با استفاده از مقادير 100 تا 500 ميلي متر انجام داد.

هيستروسكوپي تشخيص
 

هنگامي كه از يك هيستروسكوپ تشخيصي كوچك استفاده مي شود بندرت نياز به ديلاتاسيون سرويكس هست. قبل ازقرار دادن هيستروسكوپ بايد براي ارزيابي محور سرويكس و رحم به منظورجلوگيري از سوراخ شدن،معاينه دو دستي انجام شود. براي مستقيم كردن مجراي سرويكس،با تناكولوم تك دندانه اي به قدامي سرويكس گرفته مي شود.در حالي که هيستروسکوپ در دهانه سرويکس قرار مي گيرد .بايد زوايه تلسكوپ را مد نظرداشت. اگر ازنماي Foreoblique استفاده مي شود،نما (منظره)اندكي جلوترخواهد بود.همچنانكه هيستروسكوپ زير ديد مستقيم به پيش رانده مي شود،كانال آندوسرويكس ارزيابي مي گردد.وقتي حفره رحم متسع شود نماي وسيعي از حفره آندومتر بدست مي آيد.بايد هر منطقه غير طبيعي حفره اندومتررا ارزيابي و بررسي كرد.همچنين بررسي دهانه لوله ها نيز الزامي است.كل معاينه به زماني بيش از چند دقيقه نياز ندارد.

هيستروسكوپي جراحي
 

هيستروسكوپي به منظور جراحي در قبال يك اختلال شناخته شده انجام مي شود و براي اينكه اجازه عبور هيستروسكوپ بزرگتر را بدهد كه بطور تيپيك قطر خارجي 8 ميلي متر دارد، معمولاً نيازمند ديلاتاسيون سرويكس است.قبل ازعمل ، استفاده از گشادكننده هاي غيرفعال سرويكس مثل لاميناريا درآماده سازي سرويكس مفيد بوده،خطر سوراخ شدن رحم را كاهش مي دهد.ماده اي بايد انتخاب شود كه با ابزار جراحي مورد استفاده سازگار باشد.براي جلوگيري از ايجاد ناخواسته سندرم اضافه بار مايع، بايد ميزان ورودي و خروجي مايع پايش شود.درمورد كيسه هاي 3 ليتري كه اغلب در هيستروسكوپي جراحي بكار مي روند،در صورتي كه از روش چشمي (مشاهده اي) براي تخمين ورودي و خروجي استفاده شود،چون ممكن است حاوي مقاديرمتغيري از مايع باشند ممكن است محاسبه را دچار مشكل سازد. امروزه سيستم هايي كه بر اساس وزن لحظه به لحظه مايع براي تعيين تعادل مايع عمل مي كنند،با دقتي قابل توجه در دسترس هستند.

ليوميوم
 

بيماراني كه داراي ليوميوم زير مخاطي علامت دار هستند،كانديد عمل برداشت به روش هيستروسكوپي مي باشند.استفاده از يك آگونيست GnRH به مدت 2 ماه
قبل ازعمل به بيمار فرصتي براي افزايش هماتوكريت داده و ممكن است حجم رحم را 30 تا 50% كم كند.بطورشايع از الكترود حلقه اي براي تراشيدن ميوم هاي هم سطح رحم استفاده مي شود.ممكن است از جريان 100 تا 120 وات براي بريدن يا منعقد كردن استفاده شود.حلقه را بايد به سمت بخش سري ميوم پيش راند و برش با كشيدن حلقه به طرف اپراتور انجام مي شود.در مورد فيبروئيدهاي پايه دار نبايد ساقه را تا پايان جراحي قطع كرد زيرا آويختگي آن از جداره رحم،انجام عمل را ساده تر مي كند. هنگامي كه قطعات متعددي از ميوم جمع شده موجب اختلال در ديد مي گردند، هيستروسكوپ به عقب كشيده شده،از فورسپس هاي پوليپ براي برداشتن قطعات استفاده مي شود. VaporTrode براي تبخير ميوم ها طراحي شده و لذا ضرورت برداشتن قطعات ميوم را منتفي مي سازد.
VaporTrode از جريان برشي خاص با قدرت 200-160وات استفاده مي كند. بدليل اينكه بندرت تومور بدخيم وجود دارد توصيه شده كه قسمتي از تومور بريده شده و جهت تاييد بافت شناسي ارسال شود. هنوز براي دانستن اينكه اين كه اين تكنولوژي جديد با تكنيك هاي برشي چگونه مقايسه خواهد شد،بسيار زود است.

رحم ديواره دار
 

هيچ ملاك و معيارمشخص و جامعي براي متروپلاستي وجود ندارد.بطوركلي،اين كار هنگامي انجام مي شود كه سابقه نتايج بد حاملگي در يك بيمار مرتبط با يك ديواره رحمي پنداشته شود.انديكاسيون ها ممكن است شامل سقط هاي مكرر سه ماهه اول، سقط درسه ماهه دوم،يا سابقه تولد نوزاد نارس مي باشند.براي درمان رحم ديواره دار مي توان برداشتن ديواره به روش هيستروسكوپيك را با نتايج عالي و عوارض كمتر و به منظور هزينه كمتر نسبت به روش معمول شكمي انجام داد.
برنامه ريزي عمل در اوايل مرحله فوليكولي بخاطر نازكي نسبي پوشش اندومتر به ايجاد ديد بهتر كمك مي كند. پروفيلاكسي با آنتي بيوتيك توسط بعضي مولفين توصيه شده است.براي برداشتن ديواره،حلقه مستقيم نسبت به حلقه خميده 90 درجه ارجحيت دارد.اگرالكترود حلقه اي بكار مي رود بايد از يك محلول غير الكتروليتي (سوربيتول يا گليسين) استفاده كرد. همچنانكه الكترود از درون ديواره عبور مي كند،آن را بايد در مركز دو ديواره قرار داد.ازآنجايي كه بافت عقب رفته و هم سطح حفره آندومتر خواهد شد،همزمان بايد بطريقه لاپاروسكوپيك نيز مشاهده صورت گيرد تا از سوراخ شدن رحم جلوگيري شود.دريك گروه 91 نفره از بيماراني كه بدليل يك يا چند سقط يا ختم حاملگي در اواخر سه ماهه دوم تحت متروپلاستي هيستروسكوپيك قرار گرفته بودند، ميزان تولدهاي زنده اي در حد 85% بدست آمده است.بعضي جراحان پس از برداشتن ديواره براي ايجاد پوشش اندومتر بر روي ناحيه برداشته شده و به اميد جلوگيري از چسبندگي هاي رحمي،استروژن شده و به اميد جلوگيري از چسبندگي هاي رحمي، استروژن تجويز مي كنند.يک مطالعه آينده نگر تصادفي كور (Blinded) نشان داده كه تجويزاستروژن پس از برداشتن ديواره سودي ندارد.

خونريزي رحمي بدليل اختلال عملكرد (DUB): برداشتن يا Ablation آندومتر
 

ليزر Nd-YAG در ابتدا براي از بين بردن (Ablation) آندومتربكار رفت. پس از آن روشهاي الكتروسرژيكال شامل الكترودهاي غلتكي گوي دار و استوانه اي و برداشتن اندومتر توسط الكترود حلقه اي بكار رفتند. نشان داده شده كه استفاده قبل از عمل آگونيست هاي GnRH ميزان موفقيت را پس از برداشتن يا Ablation آندومترافزايش مي دهد.Donnez و همكارانش در يك مطالعه وسيع چند مركزي كه بصورت تصادفي و دو سوكور و كنترل شده با دارونما (Placebo controlled) انجام شده است در مقايسه بين آگونيست هاي GnRH،و دارونما قبل از Ablation آندومتر،افزايش مي دهد. Donnez و همكارانش در يك مطالعه وسيع چند مركزي كه بصورت تصادفي و دو سوكور و كنترل شده با دارونما (Placebo controlled) انجام شده است در مقايسه بين اگونيست هاي GnRH، 40% و در مقابل نزد استفاده كنندگان ازآگونيست هاي GnRH و دارونما قبل از Ablation آندومتر،نشان دادند كه ميزان آمنوره در دو سال نزد استفاده كنندگان از دارونما 26% بوده است.درمجموع ميزان آمنوره پس از Ablation آندومتر،بين 25 تا 60 درصد با تمايل به سوي ميزان بالاتر نزد كساني كه با فواصل كوتاهتري پيگيري شده اند، است.بنظر مي رسد در كوتاه مدت جهت منوراژي Ablation آندومتر بر هيستركتومي مزيت اقتصادي داشته باشد. با اين حال،دريك مطالعه 34% زناني كه Ablation آندومتر شده بودند طي 5 سال هيستركتومي شدند.رضايت از اين عمل در بيشتر مطالعات به 90% مي رسد.
برداشتن (رزكسيون) آندومتر با استفاده از يك الكترود حلقه اي وبا جرياني برشي با 100 وات انرژي بصورت
نوارهاي 4 ميلي متري مجاورهم انجام مي شود كه از قدام شروع شده و تا 360درجه پيش مي رود.
اگر Ablation آندومتر توسط غلتك گوي دار انجام مي شود بايد مراقب بود تا از Ablation بافت آندوسرويكس به منظور جلوگيري از بروزتنگي گردن رحم بصورت Iatrogenic،پرهيز شود.براي اين كار مي توان ابتدا يك حلقه 360 درجه اي را دور تا دور مرز بين آندوسرويكس و حفره داخل رحمي،كوتريزه كرده تا محدوده Ablation مشخص شود.ابتدا بايد فوندوس و جداره قدامي را Ablation شاخ رحم در انتها صورت گيرد زيرا اين ناحيه بيشترين احتمال سوراخ شدن را دارد و مي تواند منجر به توقف عمل شود.براي جلوگيري از سوراخ شدن،غلتك گوي دار را بايد به ملايمت برروي ناحيه شاخ رحم فشار داد. عوارض در تقريباً 12% موارد ايجاد شده شامل سندرم اضافه بار مايع و سوراخ شدن رحم مي باشند.بندرت يك كانسرآندومتر يا حاملگي تشخيص داده نشده و موجب بروز مشكل در اين عمل مي شود
منبع:مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث (جلد دوم).
/ج